Případ měsíce: Mediastinální masa u psa

Maciej Guzera DVM PhD DipECVCP MRCVS

ANAMNÉZA

11ti letý kastrovaný samec labradorského retrívra, dýchá otevřenou tlamou, trpí PU/PD a netoleruje zvýšenou zátěž.

Sonografické vyšetření odhalilo velkou hypoechogenní masu v kraniálním mediastinu.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Během klinického vyšetření bylo u psa patrné dýchání s otevřenou tlamou, dyspnoe s dýchacími šelesty a ztížené dýchání. Srdce bylo slyšitelné pouze na pravé straně v kaudální části thoraxu. Abdomen bylo zvětšené.

DALŠÍ VYŠETŘENÍ

Hematologie biochemie

V rámci rutinního vyšetření bylo u tohoto pacienta provedeno vyšetření krve.

V krevním obraze byla zjištěna mírná leukocytóza  (17,83×10^9/L, referenční rozmezí (RR): 6-12×10^9/L),
způsobená mírnou lymfocytózou (11,1×10^9/L, RR: 1-3,6×10^9/L) a mírnou bazofílií (0,89×10^9/L, RR: <0,04×10^9/L).

Krevní nátěr byl bez patologického nálezu.

Z biochemického vyšetření bylo patrné mírné až střední zvýšení celkového vápníku. Ostatní parametry byly v normě.

Zobrazovací technniky

Pro lepší posouzení torakální masy bylo provedeno CT vyšetření (obrázek 1). Na CT byla patrná velká mediastinální masa, která vyplňovala celou torakální dutinu až k 10. žebru. Srdce a plíce byly odsunuty kaudálním směrem.

Cytologie

Byla provedena tenkojehelná aspirace (FNA) z masy (obrázek 2).

Molekulární diagnostika

Vyšetření klonality lymfocytů z tenkojehelného aspirátu prokázalo polyklonální populaci buněk B i T (graf 1).

Doplňující vyšetření

Další vyšetření k odhalení původu hyperkalcémie prokázala zvýšenou koncentraci parathormon příbuzných peptidů (PTHrP) (1,9 pmol/L, RR: <1,0 pmol/L) a zároveň i sníženou koncentraci parathormonu (PTH) (0,4 pmol/L, RR: 0,5-5,8 pmol/L).

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ

Nejpravděpodobnější příčina změn v krevním obraze, stejně jako příčina hyperkalcémie je neoplazie.

Cytologickým vyšetřením mediastinální masy byly zjištěna početná populace malých lymfocytů a pár středně velkých lymfocytů, stejně jako malý počet žírných buněk. Dále byl nalezen malý počet středně velkých epiteliálních buněk, které se nacházely v nátěru osamoceně nebo ve shluku. Buňky byly oválné nebo polygonální se světle modrou cytoplazmou v různém množství, se střeně velkými kulatými až oválnými, centrálně uloženými jádry. Buněčný chromatin byl jemně retikulární většinou s jednotlivými, středně velkými, kulatými jadérky. V nátěru bylo několik erytrocytů.

Cytologický nález odpovídal podezření na neoplastický proces, s vysokou pravděpodobností thymomu (thymom bohatý na lymfocyty). Nebylo ovšem možné zcela vyloučit lymfom thymu.

PARR vyšetření prokázalo polyklonální populaci obou lymfocytárních typů buněk. Proto byla vyloučena diagnóza lymfomu a nebyla prováděna žádná biopsie.

Výsledky PTHrp PTH potvrdily paraneoplastický původ hyperkalcémie.

DIAGNÓZA: THYMOM

Terapie a další průběh:

Mediastinální masa byla odstraněna pomocí mediánní sternektomie. Histopatologické vyšetření masy potvrdilo diagnózu a pomocí další klasifikace bylo zjištěno stádium III typ B2 (obrázek 3).

Dva měsíce po operaci nevykazoval pes žádné patologické respirační nálezy a dobře toleroval zátěž.

SHRNUTÍ

Thymomy vznikají neoplastickou přeměnou epiteliálních buněk thymu a neoplastické buňky jsou často doprovázeny ne-neoplastickou lymfocytární proliferací.Thymomy jsou po lymfomech druhou nejčastější neoplazií kraniálního mediastina, avšak jejich prevalence je nízká. Nejvyšší výskyt je u psů starších 9 let.

Cytologická diagnóza thymomu může být ztížena za prvé nízkým počtem epiteliálních buněk a za druhé vysokým počtem lymfocytů, které se vyskytují jak u thymomů, tak i u lymfomů thymu. Proto jsou pro stanovení diagnózy nezbytné další diagnostické testy (např. PARR nebo průtoková cytometrie), stejně jako histopatologické vyšetření.

Výskyt paraneoplastického syndromu (např. hyperkalcémie) je u pacientů s thymomem častým nálezem- s uváděnou prevalencí až 67 %.