Francesco Cian DVM, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, RCVS and EBVS Specialist in Veterinary Clinical Pathology. BattLab, UK.

ANAMNÉZA

12ti letý kříženec byl přiveden na kliniku kvůli multipním novotvarům jazyka a zvětšeným submandibulárním a preskapulárním mízním uzlinám.

Během klinického vyšetření jsme zjistili větší množství asi 1cm velkých uzlovitých změn na jazyku. Změny měly růžovou barvu, byly vyvýšené a zřetelně ohraničené od okolní tkáně (obrázek 1). Odebrali jsme tenkojehelné aspiráty z nádorů jazyka a ze zvětšených mízních uzlin a poslali je na cytologické vyšetření do externí laboratoře.

Vyšetření krevního obrazu prokázalo mírnou lymfopénii, která byla pravděpodobně indukovaná stresem (glukokortikoidy). Biochemické vyšetření krve prokázalo mírnou, nespecifickou elevaci ALP a albuminu. Ostatní hodnoty se nacházely ve fyziologickém rozmezí.

Obr 1. Multipní vyvýšené uzly v jazyku psa. (Foto s laskavým svolením poskytl Fitzpatrick Referrals Ltd).

CYTOLOGIE:

V sedaci jsme odebrali několik tenkojehelných aspirátů z jazyka a ze zvětšených mízních uzlin. Nejrelevantnější nálezy z cytologického vyšetření naleznete na obrázku 2 a 3.

Obr. 2. Tenkojehelný aspirát ze zvětšených submandib. mízních uzlin psa. (Wright Giemsa, 50x objektiv)


Obr.3. Tenkojehelný aspirát z novotvarů jazyka psa. (Wright Giemsa, 50x objektiv)

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ:
CYTOLOGIE:

Tenkojehelný aspirát ze submandibulárních MU byl výrazně buněčný a na lehce bazofilním pozadí se nacházely převážně lymfatické buňky, které byly malé až středně velké s malým až středně velkým množstvím bazofilní cytoplazmy, která byla často odsunuta ke straně a propůjčovala tak buňkám tvar ručního zrcátka (hand-mirror cell). Jádra buněk byla malá až středně velká a kulatá s hrubozrnným chromatinem a ojediněle byla vidět nevýrazná jadérka.
Dále byly ve vzorku ojediněle rozesety zralé plazmatické buňky.

Nálezy z cytologických preparátů z novotvarů jazyka byly podobné, avšak méně buněčné. Na jasném pozadí s menší příměsí krve byly převážně malé lymfocyty a podíl buněk tvaru ručního zrcátka byl ojedinělý.

Cytologické nálezy byly vysoce suspektní pro malobuněčný lymfom.

DALŠÍ DIAGNOSTICKÉ POSTUPY A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ:

Pro potvrzení diagnózy lymfomu, nám bylo doporučeno provést imunofenotypizaci (pomocí průtokové cytometrie), histopatologii a/nebo klonalitu lymfocytů (PARR). Aby se ošetřující lékař vyhnul dalšímu odběru vzorků, rozhodl se pro vyšetření klonality lymfocytů pomocí PARR z cytologických preparátů. Vyšetření prokázalo přítomnost klonálních T-lymfocytů a potvrdilo se tak podezření na lymfom. Na základě velikosti a tvaru populace lymfocytů (malé buňky s tvarem ručního zrcátka), stejně jako nálezu z PARR vyšetření (klonální T-buňky), byla pravděpodobná diagnóza T zonální lymfom (TZL).

Pes byl odeslán na specializované onkologické pracoviště, kde byl proveden klinický staging a odběr tenkojehelného aspirátu z jater a sleziny. Z obou lokalizací byly získány vzorky se zvýšeným množstvím malých lymfatických buněk, které byly vzhledem srovnatelné s buňkami z novotvarů jazyka. Vyšetření PARR z aspirátu ze sleziny potvrdilo přítomnost monoklonální populace lymfocytů. Pacientovi byl aplikován Lomustin (CCNU, 70mg/m2, PO, každé 3 týdny). Mízní uzliny se po aplikaci Lomustinu nepatrně zmenšily, novotvary na jazyku zůstaly beze změn. Dva měsíce po prvním předvedení pacienta na pracoviště je jeho onemocnění nadále stabilní.

DISKUZE
U psa jsou neoplazie jazyka vzácné a tvoří pouze asi 4% všech nádorů orofaryngu. Nejčastějšími druhy nádorů jazyka jsou karcinomy dlaždicových buněk a melanomy. Lymfomy jazyka jsou v porovnání s nimi málo časté a nedávno k nim byla zveřejněna série případů ve Veterinary Comparative Oncology Journal. Všech 12 popsaných případů byly T zonální lymfomy (TZL), častý subtyp indolentního, malobuněčného lymfomu, který většinou zasahuje mízní uzliny.
Cytologicky typická je buněčná populace převážně malých lymfocytů tvarem připomínajících ruční zrcátko, které pochází z parakortikální oblasti lymfatické uzliny. Mají svůj fenotyp, který je charakterizován ztrátou panleukocytárního markeru CD45 a variabilní expresí jiných T-buněčných markerů (např. CD3, CD4, CD8). Proto je možné diagnostikovat tento typ lymfomu pouze propojením cytologického vyšetření a imunofenotypizace (průtoková cytometrie). Histologické, resp. imunohistologické vyšetření není nezbytně nutné. Klinicky je TZL pomalé, progresivní a indolentní onemocnění. Výše zmíněné případy byly léčeny různými terapeutickými postupy, počínaje chirurgickým řešením, systémovou chemoterapií a konče paliativním ozařováním. Všechny případy až na jeden se dostaly do kompletní remise nebo má jejich onemocnění stabilní průběh. Průměrná doba přežití nebyla udána, jelikož během studie umřeli pouze dva psi. Zbylých 10 pacientů bylo během publikace ještě naživu (27-893 dnů po stanovení diagnózy).

DODATEČNÉ INFORMACE:

K potvrzení diagnózy, respektive k její další diferenciaci se u lymfomu často využívá histologie, PARR klonality a imunofenotypizace. PARR klonalita, stejně jako imunofenotypizace jsou v porovnání s histopatologií výrazně méně invazivní, jelikož u těchto vyšetření není potřeba odebrat biopsii tkáně.
Imunofenotypizace pomocí průtokové cytometrie je většinou testem volby při diagnostikování lymfomu a pro co možná nejpřesnější klasifikaci jeho subtypu. Tato vyšetření však vyžadují zaslání čerstvého vzorku do odpovídající externí laboratoře, který bude vyšetřen ideálně v rozmezí 24 hodin.
Předností vyšetření PARR klonality je fakt, že lze provést z téměř jakéhokoli vzorku (včetně obarveného sklíčka na cytologické vyšetření) a není proto zapotřebí odebírat žádné další vzorky. Jedná se o validní test k potvrzení nebo vyloučení onemocnění lymfomem, v případě že toto není možné cytologicky. Avšak u této metody může docházet k falešně negativním a vzácně i k falešně pozitivním výsledkům. Proto se toto vyšetření nedoporučuje jako primární test, nýbrž jako doplňující test k potvrzení diagnózy. Tato metoda navíc není schopna vyšetřit imunofenotyp buněk a dokonce může podat rozdílné výsledky než průtoková cytometrie. To se může stát například u “cross-lineage rearrangement“ u T-buněčných receptorů B-velkobuněčného lymfomu (difuzní B-velkobuněčný lymfom) nebo u tumorů z plazmatických buněk.