Lucia Sanchini, DVM, MSc, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, EBVS specialista ve veterinární klinické patologii. BattLab, UK.

ANAMNÉZA

10ti letý pes plemene stafordšírský bulteriér byl předveden na kliniku kvůli několik týdnů přetrvávající malátnosti a ztrátě váhy i přes normální příjem krmiva. Majitel zmínil několik epizod průjmu a sporadické zvracení pravděpodobně z důvodu sežrání zkaženého jídla a/nebo odpadků.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ:

Klinickým vyšetřením bylo zjištěno normální vnímání psa, světle růžové sliznice a zvýšená srdeční frekvence. Břicho bylo lehce napjaté, ale nebolestivé.

DOPROVODNÁ VYŠETŘENÍ:

Hematologie a biochemie
Vstupním hematologickým vyšetřením jsme prokázali středně silnou anémii (Hkt 0,24 L/L, referenční rozmezí (RB) 0,37-0.55), mirkocytární (MCV 52,3 fL, RB 60-77), hypochromní (MCHC 26,7 g/dL, RB 32,0-39,0) s výraznou retikulocytózou (387.9 x 10^9/L, RB 0-60). Dále byla přítomna mírná leukocytóza (23,17 x 10^9 /L, RB 6,0-15,0) s mírnou neutrofílií (18,63x 10^9/L, RB 3,0-11,5) a mírnými toxickými změnami, stejně jako střední trombocytóza (831 x 10^9/L, RB 150-500).

Biochemickým vyšetřením jsme zjistili mírnou hypoalbuminémii s hyperglobulinémií, což je častý nález u zánětlivých stavů. Jelikož nebyla přítomna žádná hematurie, hematochezie nebo melena a pacient nepodstoupil v nedávné době žádný operativní zákrok, byl propuštěn do domácí péče bez dalších vyšetření. Na průjmové onemocnění jsme nasadili metronidazol.

O tři týdny později byl pacient opět přiveden na kliniku kvůli přetrvávajícímu úbytku váhy a slabosti. Provedli jsme další krevní vyšetření.

Hematokrit klesl i přes probíhající regeneraci (172,4 x 10^9/L) na 0,13 L/L. I nadále byla přítomna mírná leukocytóza s neutrofílií a nově i  monocytóza (4,12, RB 0.00-1.40 x 10^9/L). Počet trombocytů byl stále zvýšený (817 x 10^9/L).

Relevantní nálezy z krevního nátěru jsou znázorněny na obrázku 1.

Obrázek 1: krevní nátěr, pes. Výrazná mikrocytární a hypochromní regenerativní anémie. Většina erytrocytů je hypochromních s výrazným centrálním projasněním (barvení Wright Giemsa, 500x zvětšení, monolayer).

ZOBRAZOVACÍ TECHNIKY

Provedli jsme sonografické vyšetření dutiny břišní s nálezem 2cm velké masy ve stěně jejuna (obrázek 2A,B).

Obrázek 2A,B: hyperechogenní masa (ca. 2x2cm), která prominuje do lumen střeva a ztráta vrstvení střevní stěny.

CYTOLOGIE
Pomocí sonograficky vedené tenkojehelné aspirace jsme odebrali vzorky masy. Na obrázku 3 jsou znázorněny relevantní nálezy.

Obrázek 3: tenkojehelná aspirace abdominální masy (barvení Wright Giemsa, 500x zvětšení).

JAKÁ JE INTERPRETACE NÁLEZŮ A PRAVDĚPODOBNÁ DIAGNÓZA?
INTERPRETACE
Z krevního obrazu byla patrná mikrocytární, hypochromní, regenerativní anémie. Regenerativní anémie bývají následkem krvácení a/nebo hemolýzy. V hematologickém a biochemickém vyšetření nebyly patrné žádné známky hemolýzy (např. bilirubin byl v referenčním rozmezí, nebyly přítomné žádné sférocyty), proto byla stanovena jako příčina anémie krvácení. Pacient byl v relativně dobré celkové kondici a nebylo zjištěno žádné (zjevné) externí krvácení. Předpokládali jsme proto, že anémie vznikla chronickým gastrointestinálním krvácením. Toto podezření potvrzoval i nález hypochromazie v krevním nátěru a průkaz nedostatku železa, který je u těchto případů častým nálezem. Zánětlivý leukogram s toxickými změnami, zvýšený počet globulinů a trombocytóza jsou příznakem zánětu.
Trombocytóza je často reaktivní proces, který souvisí s produkcí zánětlivých cytokinů (IL-6 a IL-1), může se však vyskytnout i při anémiích z nedostatku železa. Oba mechanismy byly u našeho případu příčinou trombocytózy.

Na abdominálním ultrazvuku byla nalezena masa v jejunu velikosti 2cm. Mnohočetné FNAs odhalily středně velký počet buněk mezenchymálního vzhledu. Byly rozmístěné převážně jednotlivě, vzácně v menších buněčných shlucích s růžovým extracelulárně umístěnou matrix na lehce eozinofilním a viskózním pozadí. Buňky měly vřetenovitý až hvězdicovitý vzhled, buněčné hranice byly nejasné s různě velkým množstvím světle modré cytoplazmy. Buněčná jádra byla kulatá až oválná, měla granulární jaderný chromatin a větší počet malých, kulatých, bazofilních nukleolů. Anizocytóza a anizokaryóza byly přítomny v menším až středním množství. Nález populace mezenchymálních buněk s menšími až středními atypiemi bez doprovodné zánětlivé reakce a s nálezem abdominální masy mluvil pro maligní mezenchymální neoplazii (sarkom). Nejpravděpodobnější byly leiomyosarkom a GIST (gastrointestinal stromal cell tumor).

DIAGNÓZA
Jejunální mezenchymální neoplazie s chronickým krvácením a anémií z nedostatku železa.

TERAPIE A PRŮBĚH
Masa byla odstraněna a histopatologické vyšetření potvrdilo špatně diferencovaný leiomyosarkom (Vimentin-pozitivní, aktin hladké svaloviny pozitivní a c-kit negativní).
Pacient se lepšil bez dalších problémů a další vyšetření krevního obrazu prokázalo již jen slabě zánětlivý leukogram.

ZÁVĚR
Intestinální leiomyosarkomy se projevují zpravidla jako solitární masy s nízkým potenciálem růstu a jsou často spojené s chronickou ztrátou krve a s tím související anémií z nedostatku železa. V našem případě vedla chronická ztráta krve k anémii z nedostatku železa, u které se i přesto projevila silná regenerativní reakce. Toto lze vysvětlit intermitentním krvácením, během kterého docházelo k regenerační reakci (viz první krevní obraz). V průběhu nemoci se zmenšily zásoby železa a došlo ke snížené odpovědi kostní dřeně (snížený počet retikulocytů v druhém krevním obraze). Pokud by i nadále přetrvávalo krvácení, mohli bychom očekávat neregenerativní, mikrocytární a hypochromní anémii vysokého stupně. Nedostatek železa můžeme diagnostikovat pomocí měření hladiny železa v séru a celkové vazebné kapacity pro železo, přičemž nás může v raném stádiu onemocnění varovat koncentrace hemoglobinu v retikulocytech. Nápomocné může být vyšetření krevního nátěru, především je-li výrazná mikrocytóza a hypochromazie.